imunologi virologi

Demam berdarah dengue


Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Hemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviiviridae dengan genusnya adalah Flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotype yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. selama ini secara klinik mempunyai tingkat manifestasi yang berbeda, tergantung dari serotype virus Dengue tersebut. Morbiditas penyakit DBD menyebar di Negara-negara tropis dan subtropics. Di setiap Negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda.
Di Indonesia penyakit DBD pertama kali ditemukan pada tahun 1968 di Surabaya dan sekarang telah menyebar di seluruh propinsi di Indonesia. Timbulnya penyakit DBD dikarenakan adanya korelasi antara strain dan genetic, tetapi akhir-akhir ini ada tendensi penyebab DBD di setiap daerah berbeda. Hal ini memungkinkan adanya factor geografik, selain factor genetic dari hospesnya. Selain itu berdasarkan macam manifestasi klinik yang timbul dan tatalaksananya DBD secara konvensional sudah berubah.
Infeksi virus dengue telah menjadi masalah kesehatan yang serius pada banyak Negara. Banyak faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit DBD, antara lain faktor host, lingkungan, dan faktor virusnya sendiri. Faktor host yaitu kerentanan (susceptibility) dan respon imun. Faktor lingkungan yaitu kondisi geografis (ketinggian dari permukaan laut, curah hujan, angina, kelembaban, musim); kondisi geografis (kepadatan, mobilitas, perilaku, adapt istiadat, social ekonomi penduduk). Jenis nyamuk sebagai vector penular penyakit juga berpengaruh. Faktor agent yaitu sifat virus dengue yang hingga saat ini diketahui ada 4 jenis serotype.

VEKTOR VIRUS DENGUE
Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus betina yang sebelumnya telah membawa virus dalam tubuhnya dari penderita demam berdarah lainnya. Kedua jenis nyamuk ini terdapat dihampir seluruh wilayah Indonesia, kecuali di tempat-tempat yang ketinggiannya lebih dari 1000 meter di atas permukaan laut.
Nyamuk Aedes penyebab penyakit DHF dapat dikenali dengan tanda belang hitam dan putih di atas kaki. Terdapat dua jenis nyamuk Aedes yang membawa virus dengue, yaitu :

1) Aedes aegypty
Ciri-ciri : tanda putih perak berbentuk kecapi di kepala.
2) Aedes albopictus
Ciri-ciri : barisan putih perak sepanjang pertengahan kepala dan badan.
Nyamuk Aedes aegypty berterbangan di sekitar rumah dan tinggal di tempat-tempat gelap di dalam rumah. Ia bertelur dan berkembang biak pada tempat-tempat yang menampung genangan air. Berbeda dengan nyamuk Aedes aegypty, nyamuk Aedes albopictus lebih suka tinggal di kebun-kebun atau hutan. Ia biasa terdapat di luar rumah dan menggigit manusia di luar rumah. Nyamuk Aedes albopictus sering terdapat pada lubang-lubang alamiah, seperti pada batang, buluh, dan ketiak daun yang menandung genangan air.

Aedes aegypty
Nyamuk Aedes aegypty mempunyai badan kecil, berwarna hitam dengan bintik-bintik putih. Hidup di dalam dan di sekitar rumah, nyamuk ini bersarang dan bertelur di genangan air jernih, bukan di got atau selokan kotor. Bahkan, nyamuk ini sangat menyukai bak mandi, tempayan, vas bunga, tempat minum burung, perangkap semut, dan lainnya. Kebiasaan lainnya adalah suka hinggap di pakaian yang bergantung di kamar dan menggigit atau menghisap darah pada siang hari.

1. Perilaku Aedes aegypty
Dalam hidupnya, nyamuk ini mempunyai perilaku mencari darah, beristirahat, dan berkembang biak. Di saat setelah kawin, nyamuk betina memerlukan darah untuk bertelur. Maka dari itulah nyamuk betina akan menghisap darah manusia setiap 2-3 hari sekali, selama pagi sampai sore hari pada waktu-waktu tertentu untuk mendapatkan banyak darah. Nyamuk betina yang biasanya mencapai umur 1 bulan ini dan mempunyai jarak terbang 100 meter sering menggigit lebih dari satu orang.
Nyamuk Aedes aegypty ini bertelur dan berkembang biak di tempat penampungan air bersih untuk keperluan sehari-hari, seperti bak mandi, WC, tempayan, drum air, bak menara yang tidak tertutup, dan sumur galian. Selain itu, wadah berisi air bersih atau air hujan seperti tempat minum burung, vas bunga, pot bunga, ban bekas, potongan bambu yang dapat menampung air, kaleng, botol, tempat penampungan air di kulkas dan barang bekas lainnya juga dapat menjadi tempat berkembangbiaknya.

2. Siklus Hidup Aedes aegypty
Jika dilihaat dari siklus hidupnya, nyamuk ini mempunyai fasa telur, jentik, pupa, dan nyamuk dewasa. Telur ini tidak berpelampung sehinnga satu persatu akan menempel ke dinding penampung air, sedikit di atas pemukaan air. Setiap kali bertelur, nyamuk betina dapat mengeluarkan sekitar seratus butir telur ukuran sekitar 0,7 mm/butir. Di tempat kering(tanpa air), telur dapat bertahan sampai enam bulan. Telur akan menetas menjadi jentik setelah sekitar dua hari terendam air. Jentik, berbentuk sifon dengan satu kumpulan rambut, saat istirahatnya akan membentuk sudut dengan permukaan air. Setelah 6-8 hari, jentik nyamuk akan tumbuh menjadi pupa nyamuk. Pupa yang berbentuk terompet panjang dan ramping sebagian kecil tubuhnya berkontak dengan permukaan air. Pupa nyamuk yang masih dapat aktif bergerak di dalam air tanpa makan akan memunculkan nyamuk Aedes aegypty baru setelah 1-2 hari. Nyamuk dewasa dengan panjang 3-4 mm mempunyai bintik hitam dan putih pada badan dan kepala serta ring putih di kakinya.

3. Cara Penularan
Manusia dijangkiti virus kuman dengue melalui gigitan nyamuk. Virus dengue ini hidup dan berkembang biak di dalam air liur nyamuk. Ia memerlukan masa pengeraman selama 8-10 hari untuk berkembang biak di dalam air liur nyamuk. Setelah masa itu, virus menjadi infektif . nyamuk yang telah dijangkiti akan terus membawa virus dengue sepanjang hidupnya. Jika nyamuk Aedes betina menggigit manusia tau hewan, ia akan memasukkan virus dengue yang ada di dalam air liurnya ke dalam sistem aliran darah manusia. Tanda-tanda klinikal akan timbul dalam masa 4-6 hari. Virus dengue ini hanya hidup 5-7 hari saja di dalam tubuh manusia karena tubuh kita dapat membentuk dan mengeluarkan antibody. Jika nyamuk Aedes betina menghisap darah manusia yang terjangkiti virus dengue, ia akan melengkapi kitaran hidup virus tersebut dan menyebarkannya kepada orang lain.
Penularan virus dengue dapat juga terjadi jika nyamuk Aedes betina yang sedang menghisap darah orang yang dijangkiti virus dengue diganggu, kemudian nyamuk itu menggigit orang lain. Ini akan menyebabkan virus yang terdapat di belalai nyamuk tersebut masuk ke peredaran darah orang kedua tanpa memerlukan masa pengeraman. Cara ini disebut ”Penularan Mekanik”.
Selain cara-cara diatas, penularan virus dengue dapat juga terjadi melalui penularan transovari yang merupakan suatu proses penularan agen penyakit dari serangga betina melalui telur, jentik, hingga serangga dewasa berikutnya. Melalui proses penularan ini, nyamuk buakn saja berperan sebagai agen pembawa, tetapi juga sebagai rumah agen penyakit.

VIRUS DENGUE
Virus dengue merupakan virus kedua yang dikenal dapat menimbulkan penyakit pada manusia. Anggota Flavaviridae ini dapat menyebabkan demam dengue dan demam berdarah dengue. Secara morfologi, virion virus dengue merupakan partikel sferis dengan diameter nukleokapsid 30 nm dan ketebalan selubung 10 nm sehingga diameter virion kira-kira 50 nm. Secara biologis, selubung virion berperan dalam fenomena hemaglutinasi, netralisasi, dan interaksi antara virus dengan sel awal infeksi.
Virus dengue terdiri dari RNA single helix yang bertindak sebagai genom dan mampu langsung bersifat seperti mRNA dan tidak mempunyai poliadenosin pada ujung ketiga primenya. Gen yang mengatur sintesiss protein struktural virus terdapat pada kira-kira seperempat bagian genom keseluruhan dan terletak pada ujung lima primenya. Sedangkan pada ujung lainnya terletak gen yang mengatur sintesis berbagai protein nonstruktural. Hingga saat ini telah dikenal empat tipe virus dengue, yaitu tipe DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Struktur antigen keempat serotype ini tidak dapat saling memberikan perlindungan silang. Variasi genetika yang berbeda pada keempat serotype ini tidak hanya menyangkut antarserotype, tetapi juga dalam serotype itu sendiri tergantung dari daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotype dapat mencapai 2,6/11,0% pada tingkat nukleotida dan 1,3/7,7% untuk tingkat protein. Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya. Virus dengue yang genomnya memiliki berat 11 Kb tersusun dari protein struktural dan nonstruktural. Protein struktural yang terdiri dari protein envelope (F), protein pre membran (prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein nonstruktural yang terdiri dari NS-1 dan NS-5 merupakan bagian yang terbesar (75%). Dalam merangsang pembentukan antibody diantara protein struktural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein E yang diikuti protein prM dan C, sedangkan pada protein nonstruktural yang paling berperan adalah protein NS-1.

EPIDEMIOLOGI INFEKSI VIRUS DENGUE

Dikenal dua siklus transmisi, yaitu dengue kota (urban dengue) dimana rantai penularannya adalah manusia-nyamuk-manusia dan dengue hutan (jungle dengue) dimana rantai penularannya adalah manusia-nyamuk-monyet-nyamuk-manusia. Nyamuk penting dalam rantai penularan dengue di kota-kota besar adalah Aedes aegypti sedangkan di hutan adalah Aedes niveus.
Virus dengue tersebar sangat luas di benua Asia, Afrika, Amerika, dan juga Australia dengan endemisitas dan kombinasi tipe virus yang belum tentu sama. Asia Tenggara termasuk salah satu wilayah endemik dimana keempat tipe virus dapat ditemukan.

Gambar : Epidemiologi infeksi nyamuk Aedes aegypti

Di komunitas kota, dengue mewabah dan menduduki porsi yang cukup besar dari populasi, biasanya dimulai selama musim penghujan saat vektor nyamuk Aedes aegypti melimpah. Nyamuk ini termasuk nyamuk lokal dengan jarak terbang dekat dan penyebaran virusnya dari rumah ke rumah. Nyamuk ini berkembang biak pada iklim tropis atau subtropis dalam tempat-tempat penampungan air di sekitar tempat tinggal manusia, di lubang-lubang pohon, atau tumbuh-tumbuhan di dekat pemukiman manusia. Nyamuk ini lebih menyukai darah manusia daripada darah hewan. Karena Aedes aegypti juga merupakan vektor dari penyakit demam kuning, kasus wabah dengue di Karibia menjadi tolak ukur agar masyarakat senantiasa waspada terhadap kemungkinan wabah yang lebih besar dan serius lagi.
Aedes aegypti adalah satu-satunya vektor dengue yang diketahui di daerah barat. Nyamuk betina memperoleh virus dengan cara memakannya dari tubuh manusia yang terinfeksi. Nyamuk ini menjadi infektif setelah 8-14 hari (waktu inkubasi intrinsik). Di dalam tubuh, gejala klinis dimulai setelah gigitan nyamuk infektif. Sekali saja nyamuk infektif, maka akan tetap infektif selama sisa hidupnya (1-3 bulan atau lebih)
Virus dengue tidak diturunkan ke generasi selanjutnya. Penyakit ini dipertahankan secara konstan di wilayah tropis dimana nyamuk ada sepanjang tahun. Kasus dengue di wilayah dingin berkurang seiring dengan berkurangnya suhu. Mewabahnya dengue biasanya diamati ketika virus baru saja masuk ke suatu wilayah asing, atau jika mudah, akan menjadi daerah endemik. Jika sepanjang tahun siklus virus dapat dipertahankan, penyakit ini dapat menjadi endemik.
Penelitian terhadap endemik dengue di Nikaragua tahun 1998 menyimpulkan bahwa epidemiologi dengue dapat berbeda tergantung pada daerah geografi dan serotype virusnya. Wabah dengue yang terjadi di Bangladsh yang diidentifikasi dengan PCR ternyata merupakan serotype DEN-3 yang dominan, sedangkan wabah di Salta Argentina tahun 1997 ditemukan bahwa serotype DEN-2 yang menyebabkan transmisinya.
Manifestasi infeksi virus dengue sangat beragam mulai dari tanpa gejala, demam ringan, demam dengue, dan demam berdarah dengue. Dalam kenyataan, jumlah kasus dengan manifestasi gejala klinis ringan dalam bentuk tanpa gejala dan demam ringan ternyata merupakan mayoritas. Diperkirakan kasus dengan manifestasi DBD hanya merupakan 5% dari seluruh kasus infeksi virus dengue. Kelompok yang bermanifestasi ringan tersebut secara klinik sukar didiagnosis karena tetap membawa virus dalam tubuhnya. Kelompok tersebut merupakan sumber penularan yang sukar diawasi sehingga dalam istilah epidemologi DBD sering disebut amplifier.

GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA
Gejala pada penyakit demam berdarah diawali dengan :
• Deman tinggi
Demam yang terjadi pada virus dengue ini timbul mendadak, tinggi (dapat mencapai 390-400C) dan dapat disertai dengan menggigil, demam ini hanya berlangsung selama lima sampai tujuh hari. Pada saat demam berakhir, sering kali dalam bentuk mendadak (lysis), dan disertai dengan keringat banyak. Biasanya penderita terlihat lemas, demam ini biasanya dinamakan demam biphasic.
• Manifestasi pendarahan, dengan bentuk: uji tourniquet positif puspura pendarahan, konjungtiva, epitaksis, melena, dsb.
Pada infeksi virus demam berdarah dengue selalu ditandai dengan adanya pendarahan. Hanya saja tanda pendarahan ini tidak selalu didapat secara spontan oleh penderita, bahkan pada sebagian besar penderita tanda pendarahan ini muncul setelah dilakukan tes terniquet. Bentuk-bentuk pendarahan spontan yang dapat terjadi pada penderita demam dengue dapat berupa pendarahan-pendarahan kecil di kulit (petechiae), pendarahan agak besar di kulit (echimosis), pendarahan gusi, pendarahan hidung, dan kadang-kadang dapat terjadi pendarahan yang massif yang dapat berakhir dengan kematian.
• Hepatomegali (pembesaran hati)
• Syok, tekanan nadi menurun menjadi 20mmHg atau kurang, tekanan sistolik sampai 80 mmHg atau lebih rendah.
• Trombositopeni, pada hari ke 3-7 ditemukan penurunan trombosit sampai 100.000/mm3.
• Hemokonsentrasi, meningkatnya nilai hematokrit.
• Gejala-gejala klinik lainnya yang dapat menyertai : anoreksia, lemah, mual, sakit perut, diare, kejang, dan sakit kepala.
• Rasa sakit pada otot dan persendian, timbul bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah.

Penyakit DBD sering salah diagnosis dengan penyakit lain seperti flu atau tipus. Hal ini disebabkan karena infeksi virus dengue menyebabkn DBD bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejalanya. Pasien DBD sering menunjukkan gejala batuk, pilek, muntah, mual, maupun diare. Masalah bisa bertambah karena virus tersebut dapat masuk bersamaan dengan infeksi penyakit lain, seperti flu atau tipus. Oleh karena itu diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit infeksis virus dengue, patofisiologi, dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis DBD serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dapat membantu terutama bila gejala klinis kurang memadai.
Ditemukannya antibodi Ig G ataupun Ig M yang meningkat tinggi titernya mencapai empat kali lipat terhadap satu atau lebih antigen dengue dalam spesimen serta peradangan.
Demam berdarah baru terjadi jika infeksi oleh virus dengue terjadi untuk kedua kalinya. Infeksi pertama kali hanya menimbulkan penyakit demam lima hari saja. Dengan atau tanpa obat, penyakit ini sembuh dengan sendirinya dan berlalu begitu saja.
Setelah terinfeksi virus dengue untuk kedua kalinya, virus berada dalam aliran darah pasien sejak digigit nyamuk yang membawa virusnya sampai beberapa hari setelah timbul demam. Jika masa tunas penyakit demam berdarah berkisar antara 8-10 hari atau rata-rata seminggu, ditambah beberapa hari masa sakit, maka sekurang-kurangnya darah pasien mengandung virus selama 12 hari. Virus berada dalam aliran darah selama 4-7 hari, dimulai 1-2 hari sebelum timbul panas.
Selain itu, dalam tubuh yang sudah pernah terinfeksi, virus dengue lebih sensitif terhadap infeksi virus kedua kalinya, dan saat itu juga terjadi reaksi yang lebih dahsyat atau hipersensitivitas. Pada prinsipnya, bentuk reaksi tubuh manusia terhadap keberadaan virus dengue melalui beberapa tahapan. Bentuk reaksi pertama adalah terjadi netralisasi virus dan disusul dengan mengendapkan bentuk netralisasi virus pada pembuluh darah kecil di kulit berupa ruam. Bentuk reaksi kedua yaitu dengan masuknya virus demam berdarah, dalam tubuh terjadi reaksi hebat sedemikian rupa sehingga pipa pembuluh darah di bagian tubuh mana saja mengalami kebocoran. Darah merembet keluar pipa pembuluhnya, baik pipa berukuran besar maupun kecil. Lalu kebocoran pipa pembuluh darah terjadi pada pembuluh darah kulit. Tanda perdarahan di bawah kulit biasanya berupa bintik seperti bekas gigitan nyamuk atau bisa juga seperti bercak lebam atau bilur-bilur. Selain di kulit, perdarahan bisa juga terjadi di bagian tubuh mana saja. Termasuk organ-organ dalam seperti hati, usus, ginjal, dan paru-paru.
Tanda perdarahan juga nampak jika terjadi mmimisan, gusi berdarah, berak darah atau kencing darah, selain juga mungkin batuk darah. Selain kerusakan pipa pembuluh darah, akibat reaksi yang timbul oleh masuknya virus, sumsum tulang sebagai pabrik pembuat segala macam sel darah ditekan produksinya. Produksi sel darah menurun, termasuk sel darah merah, sel darah putih. Virus dengue juga menurunkan trombosit atau sel pembeku darah. Padahal trombosit penting digunakan untuk menambal dinding pembuluh darah yang pecah, semakin banyak pembuluh darah yang bocor di dalam tubuh sedang produksinya sudah menurun. Itu sebabnya pada kasus DBD selain trombosit, Hb, hematokrit dan leukosit cenderung menurun terus.
Jadi manifestasi penyakit yang ditimbulkan oleh DBD sesudah masa tunas selama 3-15 hari pada orang yang tertular terdiri dari empat bentuk berikut ini:
1. Bentuk abortif, penderita tidak merasakan gejala apapun
2. Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi 4-7 hari, nyeri tulang disertai bintik-bintik perdarahan di bawah kulit
3. Dengue hemmorhagic fever (DBD), gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah perdarahan dari hidung, mulut, dubur, dsb
4. Dengue syok syndrome, gejala sama dengan DBD ditambah dengan syok; kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg ), hipotensi, kulit dingin dan lembab serta pasien tampak gelisah. Sering terjadi kematian.

TINGKAT PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

Berat ringannya penyakit demam berdarah ditentukan oleh beberapa factor. Pertama, factor daya tahan tubuh pasien. Jika daya tahan tubuhnya kuat, penyakit yang dideritanya mungkin hanya ringan atau mungkin juga tidak muncul sama sekali. Akan tetapi, jika daya tahan tubuhnya rendah, penyakit cenderung memberat dan parah.
Mekanisme terjadinya perdarahan dan syok merupakan proses imunologis dalam tubuh pasien. Beberapa data epidemologis menunjukkan pasien perempuan lebuh sering terkena syok disbanding pasien pria, anak-anak, dan remaja yang terserang DBD. Status gizinya di atas rata-rata, jarang pada anak kurang gizi. Mekanisme imunologis pada tubuh anak kekurangan gizi terganggu, sehingga reaksi akibat masuknya virus dengue tidak sehebat pada tubuh orang yang kelebihan gizi.
Sepertiga kasus demam berdarah tidak tergolong berat, pasien masuk ke dalam syok, dan bisaanya dapat merenggut nyawa. Hal ini dipengaruhi juga dengan reaksi hipersensitivitas di dalam tubuh setelah terjadinya serangan virus dengue yang pertama sebelumnya. Jika reaksinya hebat, reaksi yang timbul akibat serangan virus ulangannya akan lebih berat lagi.
Faktor kedua, seberapa cepat pasien mendapat penanggulangan medis.semakin cepat ditolong, semakin baik prognosisnya. Banyak pasien terlanjur parah dan gagal ditolong sebab terlambat mendapat bantuan medis.
Jika kondisi pasien akibat masuknya virus demam berdarah sudah mengancamnya mauk ke dalam syok yang tidak terpulihkan, lebih sukar mengangkatnya untuk kembali ke kondisi tidak syok. Syok akibat kekurangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan pasien demam berdarah meninggal.
Faktor ketiga, jika misalnya perdarahan terjadi pada organ anak ginjal, kelenjar ini memproduksi hormone kortikosteroid yang membantu mekanisme tubuh mengangkat dirinya sendiri dari ancaman syok. Jika kelenjar ini berdarah, sehingga fungsi kerjanya terganggu, produksi hormone penghambat syok berkurang. Akibatnya, pasien lebih rentan masuk dalam keadaan syok, sebab mekanisme pertahanan terhadap syok sudah kacau.
Factor keempat, mungkin terdapat perbedaan tingkat keganasan pada virus denguenya sendiri, selain kemungkinan sudah terjadinya kelainan sifat genetic virus akibat iklim, cemaran bahan kimiawi, serta lingkungan. Akibatnya, jika virus dengue yang masuk ke dalam tubuh lebih ganas, penyakitnya lebih parah dibandingkan tubuh yang dimasuki virus yang kurang ganas.
Berdasarkan tingkat keganasannya, DBD digolongkan menjadi empat tingkatan:
1. Derajat pertama
Demam diikuti dengan gejala tidak spesifik. Satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes terniqut yang positif atau mudah memar.
2. Derajat kedua
Gejala yang ada pada tingkat pertama ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan bisa terjadi dimkulit atau di tempat lain.

3. Derajat ketiga
Kegagalan sirkulasi yang ditandai oleh denyut nadi yang emah, hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab, dan penderita gelisah.
4. Derajat keempat
Syok berat dengan nadi yang tidak terab adan tekanan darah tidak dapat diperikda. Fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam.setelah demam selama 2-7 hari, penurunan suhu bisaanya ditandai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah. Penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kaki dingin, serta mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi.

PATOGENESIS DEMAM BERDARAH DENGUE

Patofisiologi perdarahan pada demam berdarah dengue belum diketahui pasti karena belum adanya binatang model yang tepat untuk percobaan. Beberapa fakta yang telah diketahui dan dianggap terkait dengan kejadian perdarahan adalah:
1. Virus dengue mampu berkaitan dengan sel trombosit dan dengan bantuan antibody anti dengue, trombosit mengalami agregasi.
2. Fungsi trombosit pada demam berdarah dengue terganggu.
3. Konsumsi komplemen penderita DBD meningkat sebagai akibat pengaktifan system komplemen.
4. Pada mencit, infeksi dengue merangsang sel limfosit T membentuk limfokin. Limfokin berfungsi mampu merangsang pelepasan histamine dari sel pengandungnya.
5. Terjadinya aktivasi sistem kinin yang berperan dalam proses koagulapati.
6. Sel monosit terinfeksi virus dengue mengekspresikan penghambatan plasminogen aktivataor 2-3 kalilebih banyak dari pada sel normal.
7. Adanya sel limfosit T teraktivasi oleh virus dengue dan klon ini mampu melisiskan sel yang terinfeksi oleh virus dengue tipe lain.
8. Antigen virus dengue dan sel monosit terinfeksi virus denguemerangsang limfosit manusia membentuk interferon alfa dan gama. Interferon gama ini in vitro diketahui mampu merangsang masuknya virus ke dalam sel.
9. Virus dengue mampu berkembangbiak dalamdalam sel endotel manusiadan telah diketahui bahwa integritas sel endotel ini penting dalam system hemosiitasis.
10. Gambaran patologi bahan otopsi menunjukkan adanya depresi sumsum tulang termasuk alur megakariosit.
11. Penderita demam berdarah dengue lebih banyak ditemukan pada infeksi sekunder yang terjadioleh virus dengue tipe 2 atau 3. Selain itu juga telah dilaporkan kasus-kasus demam berdarah dengue pada infeksi primer. Data ini menunjukkan bahwa virulensi virus dengue mungkin tidak sama, galur-galur tertentu mungkin lebih virulen daripada yang lainnya.

Berbagai skenario rangkaian kejadian dalam proses pedarahan dan rejatan telah disusun. Salah satu hipotesis yang terkenal adalah hipotesis sequential infection atau antibody dependent enchantment dengue atau immune enchantment of dengue infection. Prinsipnya adalah infeksi virus dalam sel seri monosit berlipat ganda jika dalam tubuh ada enhancing antibodies. Dengan lebih aktifnya replikasi virus , jumlah komplek imun dan sel terinfeksi betambah. Kemudian terjadi eliminasi sel terinfeksi oleh system kekebalan dan pengaktivan system komplemen oleh protease dari sel. Selain itu, tejadi pelepasan tromboplastin dan dan factor-faktor yang mempengaruhi permeabilitas pembuluh darah. Akibatnya, terjadi fenomena perdarahan dan rejatan. Karena peningkatan replikasi virus di dalam sel monosit, ternyata juga dirangsang oleh factor, terdapat kemungkinan factor tersebut ikut berperan dalam pathogenesis perdarahan dan rejatan.
Modifikasi lain dari hipotesis ini menguraikan kemungkinan bahwa bahwa factor utama adalah keberhasilan infeksi sekunder, baik dengan atau tanpa bantuan enhancing antibody dan keberhasilan efek booster pembentukan antibody bereaksi dengan virus dengue enginfeksi sebelumnya. Dalam hipotesis ini, aktivasi komplemen dimula oleh antibody anti dengue tertentu yang ada sel manosit dan makrofag. Antobodi ini akan mengaktifkan system komplemen. Aktivasi system komplemen menyebabkan rangkaian reaksi sekuder, seperti pelepasan histamine dan anafilaktosin lain, disfungsi dan kerusakan endotel dan juga trombositopenia.
Uraian pada gambar di bawah ini:

KOMPLIKASI DEMAM BERDARAH DENGUE
Penyakit demam berdarah dapat menimbulkan komplikasi pada mata dan otak. Pada mata terjadi kelumpuhan syaraf bola mata sehingga mungkin terjadi kejulingan. Dapat juga terjadi peradangan pada tirai mata atau pada kornea sehingga berakhir dengan gangguan penglihatan. Peradangan pada otak bisa menyisakan kelumpuhan atau gangguan syaraf lainnya. Namun, semua itu jika terjadi sifatnya sementara saja dan dalam beberapa hari akan kembai normal.

DIAGNOSIS DEMAM BERDARAH DENGUE
Diagnosis DBD perlu dilakukan sebagai langkah awal untuk memastikan apakah seseorang menderita DBD atau tidak. Diagnosis DBD terdiri dari dua kriteria, yaitu kriteria klinis dan kriteria laboratorium.
A. Kriteria Klinis
Salah satu criteria klinis dalam diagnosis DBD adalah tes tourniquest positif yang dilakukan di laboratorium klinis. Tes tourniquest dapat dilakukan dengan menggunakan tensimeter atau cukup menggunakan sehelai sapu tangan. Pengujian tensimeter dilakukan dengan cara sebagai berikut:
• Bebatan dipertahankan pada tekanan sebesar tekanan tekanan bawah dibagi dua selama lima menit.
• Setelah lima menit, perhatikan daerah kulit lipatan siku di bawah bebatan. Jika terdapat bintik merah seperti bekas gigitan nyamuk, berjumlah lebih dari dua puluh buah,nmaka pasien positif terinfeksi dengue. Namun ada phak yang berpendapat bahwa pasien tetap terinfeksi dengue walaupun jumlah bintik merah kurang dari dua puluh buah dan tidak perlu di daerah lipatan siku (boleh di lengan bawah bagian mana saja).

Adapun tanpa tensimeter, seseorang dapat melakukan tes terniquet dengan membebat lengan atasnya menggunakan sapu tangan dengan tekanan secukupnya. Setelah lima menit, perhatikan daerah kulit lengan bagian bawah. Selanjutnya sama seperti pada penggunaan tensimeter. Jika hasil tes tourniquet positif, maka besar kemungkinan seseorang mengidap DBD. NAmun hal tersebut perlu dipastikan lagi melalui pemeriksaan laboratorium darah.
Secara umum criteria klinis dalam diagnosis DBD adalah sebagai berikut:
1) Demam 2-7 hari, panas tinggi dan terus-menerus.
2) Perdarahan dalam berbagai bentuk, seperti bintik merah pada kulit (petechia), bercak merah, bilur, mimisan, fese merah, muntah darah, gusi berdarah. Tes tourniquet positif.
3) Pembengkakan hati, sering terasa nyeri di ulu hati. Indikasi ini dapat diraba oleh dokter.
4) Syok, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi (selisih sistol dan diastole) menurun (kurang dari 20 mmHg), tekanan darah menurun, kulit dingin, dan gelisah.
DBD positif jika terdapat 2-3 kriteria klinis yang disertai dengan trombosit yang turun (kurang dari 100.000/m3) dan hematokrit (Ht) yang naik (lebih dari 20%)

B. Kriteria Laboratorium
Ada empat jenis pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk diagnosis DBD, yaitu uji serologi, isolasi virus, deteksi antigen, dan deteksi DNA/RNA menggunakan teknik Polymerase Chain Reactor (PCR).
1) Uji Serologi
Ada lima macam uji serologi yang biasa dilakukan, yaitu:
a. Penghambatan Pembekuan Darah (HI)
Diantara kelima macam pengujian, Hi paling sering digunakan karena sifatnya yang sensitive, mudah dikerjakan, memerlukan peralatan paling sedikit, dan hasilnya paling dapat dipercaya jika dilaksanakan secara benar sesuai prosedur. Antibodi HI dapat bertahan dalam jangka waktu lam (mencapai 48 tahun, bahkan lebih), sehingga uji ini ideal untuk pembelajaran epidemiologi. Kekurangan pengujian ini adalah spesifitasnya sangat rendah sehinggan tidak dapat diandalkan untuk dapat mengidentifikasi infeksi serotype virus. Namun, beberapa pasien dengan infeksi primer menunjukkan respon HI tunggal secara relative yang umumnya berhubungan denagn virus yang diisolasi.
b. Ikatan Komplemen (CF)
Uji ikatan komplemen (CF) jarang digunakan dalam uji serologis diagnosis dengue. Pengujian ini lebih sulit dilakukan karena membutuhkan tenaga terltih dan professional, sehingga uji ini tidak digunakan pada sebagian besar laboratorium.
Pengujian ini berdasarkan prinsip bahwa komplemen dibutuhkan selama reaksi antigen-antibodi. Antibody CF umumnya terlihat setelah antibody HI. Antibodi CF lebih spesifik pada infeksi primer dan biasanya hanya bertahan dalam waktu singkat walaupun ada beberapa kasus antibody pada kadar rendah dapat bertahan pada beberapa orang. Spesifitas yang lebih besar pada uji ini saat infeksi primer ditunjukkan oleh respon CF monotype, dimana respon HI sangat heterotipe. Tetapi uji CF tidak spesifik pada infeksi sekunder. Pengujian ini sangat berguna bagi pasien saat ini, tetapi nilainya terbatas untuk pembelajaran seroepidemiologi, dimana reaksi dari antibody yang tertahan adalah penting.
c. Uji Netralisasi
Uji netralisasi adalah pengujian serologi terhadap virus dengue yang paling spesifik dan sensitive. Protocol yang paling sering digunakan dalam laboratorium adalah uji penetralan reduksi plaque cairan serum. Pada umumnya titer penetralan antibody meningkat pada saat yang sama atau sedikit lebih lambat dai pada titer antibidi HI dan ELISA tetapi jauh lebih cepat daripada titer antibody CF dan betahan minimal selama 48 tahun. Oleh karena NT lebih sensitive maka penetralan antibody diwujudkan dengan tidak ditemukan antibody Hi pada beberapa orang yang pernah menderita infeksi dengue.
Secara umum respon penetralan antibody monotype diamati dalam serum pada waktu fase penyembuhan. Pada kasus-kasus yang memberikan respon tunggal, interpretasi dari semua pengujian umumnya dapat dipercaya. NT dapat digunakan untuk pembelajaran seroepidmiologi karena penetralan antibody besifat tahan lama. Pengujian ini tidak digunakan secara rutin oleh sebagian besar laboratorium Karena dibutuhkan biaya yang mahal, waktu yang lama, dan teknik yang sulit.
d. Immunoglobulin M (IgM)
Antibodi dengue IgM berkembang sedikt lebih cepat dari pada antibody IgG pada specimen virus yang didiagnosis. Antibody IgM diproduksi oleh pasien yang menderita infeksi dengue primer dan sekunder yang terjadi secara bersamaan dan mungkin juga oleh orang yang terkena infeksi tersier. Teter antibody IgM pada pada infeksi primer secara signifikan lbih tinggi dari infeksi sekunder.
e. Uji ELISA
Uji ELISA atau MAC-ELISA merupakan uji serologi yang secara luas digunakan selama beberapa tahun terakhir dalam diagnosis dengue. Uji elisa ini sederhana dan hanya membutuhkan sedikit peralatan yang rumit. Uji ELISA dalam diagnosis infeksi dengue pada sampel serum fase akut sedikit lebih senssitif dari pada uji HI.ada kenungkina respon yang didapat dari HI adalah posotof palsu karena setelah dikakukan uji ELISA didapatka hasil yang negative, sehingga dalam hal ini, uji ELISA dapat memperkecil kesalahan diagnosis.
Spesifitas uji ELISA hampir sama dengan uji HI. Selain itu, pada daerah endemic dengue, uji ELISA dapat dilakukan untuk menguji specimen serumdalam jumlah banyak dengan biaya murah, khususnya untuk pasien yang di rawat di rumah sakit karena pada umumnya mereka dating setelah IgM terdeteksi dalam darah mereka. Kekurangannya adalah uji ini tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi infeksi serotype virus yang serupa seperti pada HI.
Sebuah uji IgG ELISA telah dikembangkan dan dapat digunakan untuk membedakan infeksi dengue primer dan sekunder. Pengujiannya sederhana dan mudah dilakukan. Namun uji IgG ELISA bersifat sangat tidak spesifik dan menunjukkan reaktivitas silang yang sama luasnya di antara flavirus seperti pada HI, sehingga tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi infeksi serotype virus dengue.
Infeksi dengue juga merangsang proses tanggap kebal seluler walaupun sebagian data didapat dari percobaan pada hewan, terutama pada monyet dan mencit. Data yang relevan diringkas sebagai berikut:
• Pada monyet, sel T sitotoksik muncul pada 5-7 harisetelah infeksi. Sel T sitotoksik tersebut berperan dalam mengeleminasi sel yang terinfeksi virus dengue dan karenanya berfungsi pula menghentikan siklus replikasi virus dalam sel.
• Proses penghancuran sel terinfeksi virus dengue pada manusia, dengan atau tanpa bantuan antibody, dibantu oleh sel leukosit mononukleus yang ada di dalam sirkulasi
• Reaksi serupa hipersensitivitas tipe lambat dengan sel-sel radang ditemukan pada jaringan veriveskuler. Reaksi hipersensitivitas tipe lambat ini dibuktikan terjadi juga pada mencit yang terinfeksi virus dengue.
• Terjadi limfositolisis pada tempat yang dipengaruhi oleh sel T pada kelenjar limfe non-limpa penderita menunjukkan teraktivasinya kekebalan seluler dengan kemungkian terbentuknya factor toksis bagi sel. Pada mencit, factor sitotoksis ini memang mampu melisiskan sel limfosit.
• Meningkatkan jumlah sel yang mengalami transformasi menjadi sek blast dalam sirkulasi juga menunjukkan teraktivasinya kekebalan seluler.
2. Isolasi virus
Ada 4 sistem isolasi yang sering digunakan pada virus dengue, yaitu inokulasi intacerebral pada bayi mencit yang berumur 1-3 hari, kultur sel mamalia, inokulasi nyamuk, dan kultur sel nyamuk.
a. Bayi mencit
Pada awalnya keempat serotype virus dengue diisolasi dari serum manusia dan diinokulasi menggunakan bayi mencit. Namun saat ini metode ini tidak lagi direkomendasikan karena memiliki sensitifitas yang yang rendah (banyak tipe virus lain yang tidak dapat diisolasi dengan bayi mencit), memakan banyak waktu, lambat, dan mahal. Satu kelebihan dari penggunaan bayi mencit adalah bahwa arbovirus lain yang menyebabkan penyakit seperti dengue dapat diisolasi dengan system ini.
b. Kultur sel mamalia
Metode ini tidak dilanjutkan lagi karena memiliki banyak kekurangan seperti pada penggunaan bayi mencit, walaupun ada beberapa laboratorium yang masih menggunakan metode ini. Kultur sel mamalia membutuhkan waktu yang lama, mahal, dan tidak sensitif. Virus yang diisolasi secara berkala memerlukan banyak persyaratan sebelum efek sitopatik yang konsisten dapat diobservasi dalam kultur yang terinfeksi.
c. Inokulasi nyamuk
Virus diisolasi dari darah dengan cara inokulasi pada nyamuk, atau inokulasi pada kultur jaringan nyamuk, atau pada kultur jaringan vertebrata, lalu diidentifikasi dengan antibodi monoklonal serotipe spesifik. Inokulasi nyamuk adalah metode yang paling sensitive untuk mengisolasi virus dengue dan berhasil memberikan keterangan tentang Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) dan Dengue Shock Syndrome (DSS). Selain itu, hanya dengan metode ini dapat ditemukan strain virus dengue yang lain.
Spesies nyamuk yang digunakan untuk isolasi virus yaitu Aedes aegepty, A. albopictus, Toxorhinchitis amboinensis, dan T. Spleidens. Virus dengue bereplikasi di sebagian besar jaringan nyamuk, termasuk otak. Variasi pada metode ini mencakup inokulasi intraserebral dari larva dan nyamuk dewasa Toxorhynchitis. Walau demikian, modifikasi ini tidak meningkatkan sensitifitas atau kelebihan-kelebihan lain diatas inokulasi intraotak.
Teknik inokulasi nyamuk memiliki kelemahan yaitu harus diamati secara intensif, memerlukan nyamuk dalam jumlah besar untuk diinokulasikan, dan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi di laboratorium. Khusus resiko yang terakhir dapat dieliminasi dengan emggunakan nyamuk Aedes jantan atau spesies Toxorhynchitis yang tidak meggigit untuk diinokulasi.
d. Kultur sel nyamuk
Kultur sel nyamuk (Mosquito Cell Culture) adalah metode baru dalam mengisolasi virus dengue. Ada tiga jenis sel yang memiliki sensitifitas dan sering digunakan, salah satunya adalah C6/36 yang merupakan klon dari Aedes albopictus. Keuntungan metode ini adalah cepat, sensitive, ekonomis, dan dapat memproses banyak specimen serum dengan mudah. Namun kultur sel nyamuk kurang sensitive dibandingkan inokulasi nyamuk.

Keberhasilan isolasi virus sangat bergantung pada saat pengambilan darah, jumlah darah, proses pengiriman darah ke laboratorium dan teknik pengujian di laboratorium. Karena hasil pemeriksaan memerlukan waktu kira-kira 1 minggu atau lebih dan secara teknik sukar, cara ini kurang dianjurkan untuk pemeriksaan rutin.

3. Deteksi Antigen
Metode pilihan identifikasi virus melalui deteksi antigen adalah Immunoglobulin Fluorescent Antibody (IFA), pengujian ini mudah dilaksanakan (dengan kultur sel terinfeksi atau jaringan otak nyamuk), sederhana, dapat dipercaya, dan metode yang paling cepat.
Kesuksesan mengisolasi virus dengue dari serum manusia tergantung dari beberapa factor, yaitu:
• Pelaksanaan dan penyimpanan specimen. Aktivitas virus dapat terhambat karena panas, pH, dan bahan-bahan kimia tertentu.
• Tingkat viremia, dapat bervariasi tergantung pada waktu setelah onset, titer antibody, dan strain virus yang menginveksi. Viremia biasanya mencapai puncak pada saat atau sesaat sebelum onset waktu sakit dan dapat dideteksi rata-rata 4-5 hari.
• Terlihatnya antibody IgM pada virus yang diisolasi.

4. Polymerase Chain Reactor (PCR)
PCR merupakan metode baru untuk mendiagnosis Dengue, PCR akan mendeteksi dan memberikan gambaran genomic (RNA/DNA) sekuen virus dari jaringan otopsi, sediaan serum, atau cairan serebro spinalis (CSS). PCR menghasilkan diagnosis serotype spesifik yang cepat, sensitive, dan sederhana.

Pemeriksaan darah laboratorium bermanfaat untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi virus Dengue, sudah seberapa parah infeksi yang berlangsung, dan tindakan medis apa yang perlu dilakukan. Pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk memonitor kesembuhan pasien.
Secara umum pemeriksaan laboratorium mencangkup penmeriksaan trombosit, hematokrit, dan adanya immunoglobulin jenis IgM. Berikut gambaran darah yang terinfeksi dengue:
• Trombositopeni (penurunan jumlah trombosit)
Jumlah trombosit krang dari 100.000/ml
• Hematokrit meningkat
Kenaikan Ht mencapai lebih dari 20%
• Leukopenian (leukosit menurun)
Leukosit kurang dari 5000 sel / mm3
• Limfosis
Peningkatan jumlah limfosit atipikal mengidentifikasikan dalam waktu 24 jam pasien akan bebas demam serta memasuki fase kritis.
• Waktu pendarahan memanjang
• Sediaan apus leukosit abnormal
• IgM dan IgG (setelah sebelumnya pernah terkena infeksi virus dengue)

PENCEGAHAN DEMAM BERDARAH DENGUE
1. Menghindari gigitan nyamuk
Usaha pencegahan paling sederhana yang dapat dilakukan adalah dengan menghindari. Pencegahan dilakukan dengan menghindari gigitan nyamuk hingga sore hari karena nyamuk Aedes aegypti aktif pada siang hari. Hal tersebut dapat dilaksanakan dengan menghindari berada di lokasi-lokasi yang banyak nyamuknya di siang hari, terutama pada daerah-daerah yang ada penderita DBD. Bila memang sangat perlu ntuk berada di tempat tersebut kenakanlah pakaian yang lebih tertutup seperti celana panjang dan kemeja lengan panjang yang bewarna terang, karena nyamuk senang pada warna gelap. Cara lain yaitu dengan menggunakan cairan atau krim anti nyamuk yang banyak dijual di toko-toko pada bagian yang tidak tertutup pakaian. Selain itu tidur dengan kelambu juga dapat menghindarkan kita dari gigitan nyamuk.

2. Pembasmian Vektor virus dengue
Pembasmian vektor virus Dengue maksudnya adalah pembasmian nyamuk dewasa maupun larva Aedes aegypti. Pembasmian nyamuk adalah salah satu cara yang paling sering digunakan pada daerah dimana terdapat kasus DBD. Metode yang paling lazim digunakan adalah penyemprotan atau pengasapan (fogging)
Pengasapan dengan insektisida untuk membasmi nyamuk aedes aegypti dapat dilakukan dengan menggunakan mesin fog ( mesin pembuat kabut asap) yang padat dipasang pada pesawat terbang, kapal, atau kendaraan bermotor lainnya. Selain itu terdapat juga thermal fog yang dapat dijinjing yang umum digunakan di indonesia

3. Vaksinasi
Sampai saat ini belum ditemukan vaksin bagi virus Dengue. Hal ini karena sifat virus pada umumnya, virus dengue sangat mudah bermutasi. Hambatan lain bagi penemuan vaksin virus adalah tidak mudah untuk mengidentifikasi faktor dari sel yang spesifik untuk virus tertentu.
Percobaan pembuatan vaksin dengue pernah dilakukan oleh beberapa negara. Ilmuan jepang dan amerika pertama kali pengisolasi virus untuk pengembangan vaksin, namun belum berhasil.Kemajuan yang cukup menjanjikan dalam pengembangan vaksin virus dengue dicapai oleh negara thailand. Mahidol university, bangkok, yang telah melemahkan virus dengue DEN-2. Vaksin ini diberi nama PDK-33 dan telah diujicobakan pada manusia namun belum memberikan efektifitas secara sempurna. Indonesia melakukan penelitian untuk menemukan vaksin dengue. Penelitian ini dikerjakan oelh Tim peneliti pusat Riset penyakit Tropis universitas Airlangga Surabaya. Tim peneliti telah menemukan serum baru untuk imunisasi demam berdarah. Vaksin ini telah diujicobakan secara praklinik dan memberikan hasil yang positif dengan terbentuknya antibodi terhadap virus dengue. Vaksin ini berasal dari E-protein, bagian virus yang merangsang peningkatan antibodi virus Dengue DEN-1 hingga DEN-4. Sekarang vaksin ini sedang diteliti lebih lanjut untuk mengetahui efek negatif dan efektivitasnya pada manusia.

4. Manajemen lingkungan
Selain dari faktor nyamuk, ulah manusia dapat ikut menambah subur populasi nyamuk Aedes aegypti, kebanyakan kota-kota besar di Indonesia seperti halnya kota-kota di Negara berkembang lainnya, telah berkembang pesat dengan segala implikasinya, seperti tumbuhnya daerah kumuh karena urbanisasi, terbatasnya pasokan air bersih, manajemen pengelolaan kota yang tidak sempurna, serta manajemen lingkungan yang tidak profesional. Semuanya meninmbulkan pertambahan tempat-tempat yang dapat dipakai bersarang dan berkembangnya nyamuk Aedes aegypti.
Hal ini didukung pula oleh tumbuhnya gedung-gedung bertingkat yang menjulang dan tertutup rapat, akibatnya nyamuk Aedes aegypti semakin berkembang pesat sejalan dengan pertumbuhan manusia di perkotaan yang memiliki banyak persoalan. Kurangnya informasi yang benar tentang penanggulangan demam berdarah kepada masyarakat dan disertai kehidupan sosial masyarakat kota yang semakin individualis menyebabkan semakin sulitnya komunitas yang ada untuk dapat saling bekerja sama membasmi nyamuk Aedes aegypti.
Disadari oleh para ahli bahwa pemusnahan mahluk hidup seperti Aedes aegyptimemerlukan pengetahuan tentang ilmu ekologi, populasi, serta dinamika populasinya. Pemusnahan suatu spesies mahluk hidup hanya dapat dilakukan melalui pemusnahan habitatnya, bukan pemusnahan per satuan jenis spesies tersebut. Dengan demikian, masih akan dibutuhkan waktu yang lama bagi manusia untuk hidup berdampingan dengan nyamuk Aedes aegypti.
Untuk itu diperlukan manipulasi lingkungan yang terstruktur dan berkesinambungan yang tidak merusak habitat manusia itu sendiri untuk membasmi nyamuk ini. Kondisi lingkungan yang tertata rapi, halaman yang bersih, kamar mandi yang ganya dilengkapi pancuran (Shower) jelas akan dapat membantu meminimalisir perkembangan spesies ini.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN
Sampai saat ini pengobatan demam berdarah dilakukan melalui pemberian obat dan pemberian vaksin. Namun, sampai saat ini belum ada vaksin yang benar-benar mampu untuk mencegah seseorang terkena dema, berdarah.Cara yang paling mudah dan efektif untuk menghindari penyakit ini adalah mencegahnya. Upaya pencegahan yang dapat dilakukan diantaranya adalah:
1. Menghindari gigitan nyamuk di siang hari karena nyamuk demam berdarah adalah nyamuk yang aktif di siang hari. Cara untuk menghindari gigitan nyamuk salah satunya adalah dengan menggunakan lotion anti nyamuk, hal ini sangat efektif untuk anak-anak dan balita mengingat banyak korban demam berdarah adalah anak-anak.
2. Menjaga kerbersihan lingkungan dengan 3M yaitu menguras bak mandi seminggu sekali sekaligus menaburkan bubuk abate pada air, mengubur barang-barang bekas yang mampu menampung air, menutup tempat-tempat penampungan air. Selain itu juga jangan menggantung baju bekas pakai karena akan digunakan nyamuk untuk bersarang.
3. Memelihara ikan-ikan pemakan jentik nyamuk di kolam-kolam.

Namun apabila upaya pencegahan telah dilakukan tetapi masih terkena demam berdarah, maka cara satu-satunya adalah dengan pengobatan. Berikut adalah beberapa pengobatan yang dapat dilakukan jika ada yang terkena demam berdarah.
a. Minum banyak air.
Pada saat gejala demam berdarah tampak, langkah yang pertama yang paling baik dilakukan adalah dengan memberikan banyak cairan atau minum seperti air putih, teh, susu, sari buah, dan oraloit. Hal ini bertujuan untuk menurunkan suhu tubuh melalui ekskresi urin dan mencegah dehidrasi.
b. Kompres air dingin dan pemberian obat antipiretik
Untuk mengatasi demam perlu dilakukan pengompresan dengan air dingin dan pemperian obat antipiretik dan analgesic. Obat antipiretik berfungsi untuk menurunkan demam. Obat yang dianjurkan dan mudah didapat adalah acetaminofen atau parasetamol. Penggunaan aspirin sangat tidak dianjurkan walaupun sama-sama memiliki efek antipiretik karena adanya efek antiinflamasi yang sangat kuat. Efek antiinflamasi parasetamol sangat lemah dan hampir tidak ada. Obat-obat yang memiliki efek antiinflamasi harus dihindari karena dapat menghambat biosintesis tromboksan A2 yang pada akhirnya dapat menghambat biosintesis trombosit. Ini akan semakin meningkatkan resiko pendarahan pada penderita DBD, padahal sebisa mungkin pendarahan harus dihindari.
Adapun dosis parasetamol yang diberikan yaitu 3 x sehari selama demam. Dosis untuk satu kali pemakaian yaitu:
<1 tahun : 60 mg/ dosis
1-3 tahun : 60-120 mg/dosis
3-5 tahun :120-170 mg/dosis
6-12 tahun :170-300 mg/dosis
Dewasa :500 mg/ dosis
c. Cairan infus
Penambahan cairan secara intravena mungkin diperlukan untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi yang berlebihan. Infus diberikan jika penderita terus-menerus muntah sehingga tidak ada nutrisi yang masuk ke tubuh maka pemberian nutrisi memalui cairan intravena diperlukan . Cairan yang diberikan adalah campuran NaCl 0,9%, glukosa 10% (1:3). Jumlah tetesan adalah 20 ml/ kgBB/ jam. Bila syok mulai teratasi jumlah cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam.
d. Transfusi darah
Transfusi darah diperlukan jika penderita semakin buruk akibat terjadi pendarahan sehingga jumlah platelet menurun drastis. Pendarahan terutama terjadi pada organ-organ dalam. Kehilangan darah ini perlu diganti melalui transfusi darah karena tubuh terlalu lemah untuk memproduksi sel-sel darah merah baru dalam jumlah besar.
e. Jambu biji
Penelitian oleh Universitas Airlangga dan badan POM menunjukan bahwa ekstrak jambu bijidapat meningkatkan kadar trombosit darah. Kandungan senyawa tannin dan flavonoid yang ada pada ekstrak daun jambu biji diketahui dapat menghambat aktivitas pertumbuhan virus Dengue. Dalam pelaksanaannya, ekstrak daun jambu biji ini digunakan ssebagai suplemen dan penggunaanya harus mendapat ijin dari dokter yang merawat agar tidak terjadi krontraindikasi dengan pengobatan yang dilakukan oleh dokter.
f. Inhibitor enzim virus
Enzim polymerase virus berperan dalam sintesa materi genetik virus. Saat ini sedang dikembangkan inhibitor untuk enzim ini untuk pengobatan infeksi virus Dengue.
g. Terapi siRNA
Terapi dilakukan untuk menyisipkan potongan kecil RNA yang komplementer dengan mRNA virus ke dalam sel untuk mengganggu proses translasi. Diharapkan sintesis protein virus akan terganggu apabila ditemukan antisense RNA yang komplementer dengan mRNA virus. Akan tetapi asam nukleat sangat stabil dan sangat sulit diinjeksikan ke dalam tubuh tanpa terdenaturasi.
Penemuan terbaru menunjukan, siRNA adalah benang ganda yang relatif stabil dibandingkan antisense RNA sehingga lebih mudah dimasukan ke plasmid. Karena relatif stabil maka efeknya diharapkan tidak hanya pada gen dari virus tersebut tetapi juga keturunannya. Kelebihan terapi ini adalah tidak menimbulkan respon imun.

Nyamuk Aedes Aegypti Virus DBD

PENGOBATAN

Setelah didiagnosis dan telah ditetapkan bahwa penderita terinfeksi virus Dengue (demam berdarah) maka penderita harus segera dilakukan pengobatan, dengan cara :
1. Untuk mengatasi demam dapat diberikan parasetamol, selama demam mencapai 39oC paling banyak 6 dosis dalam 24 jam.
2. Untuk mengganti cairan yang hilang, untuk pertolongan pertama dapat diberi oralit atau diberi jus buah-buahan.
3. Apabila kadar hemotokrit turun sampai 40% maka harus di infus NaCl atau ringer, sesuai kebutuhan dan dapat ditambah plasma, larutan garam fisiologis, dan glukosa.
4. Antibiotik dapat diberikan apabila terjadi infeksi sekunder.
5. Oksigen dapat diberikan pada saat penderita syok atau pingsan.
6. Transfusi darah diberikan apabila penderita mengalami pendarahan yang signifikan.
Yang perlu diperhatikan pada saat pemberian cairan pengganti atau infuse, harus diawasi selama 24 jam sampai dengan 48 jam, dan dihentikan setelah penderita terrehidrasi, dengan ditandai jumlah urine cukup, denyut nadi yang kuat dan tekanan darah membaik.
Apabila pemberian cairan intravena diteruskan setelah ada tanda-tanda tersebut akan terjadi overhidrasi yaitu dapat mengakibatkan meningkatnya jumlah cairan dalam pembuluh darah, edema paru-paru dan gagal jantung.
PENCEGAHAN
Demam berdarah dapat dicegah dengan memberantas jentik-jentik nyamuk Demam Berdarah (Aedes aegypti) dengan cara melakukan PSN (Pembersihan Sarang Nyamuk). Upaya ini merupakan cara yang terbaik, ampuh, murah, mudah dan dapat dilakukan oleh masyarakat, dengan cara sebagai berikut:
1. Bersihkan (kuras) tempat penyimpanan air (seperti : bak mandi/WC, drum, dan lain-lain) sekurang-kurangnya seminggu sekali. Gantilah air di vas bunga, tempat minum burung, perangkap semut dan lain-lain sekurang-kurangnya seminggu sekali
2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air, seperti tempayan, drum, dan lain-lain agar nyamuk tidak dapat masuk dan berkembang biak di tempat itu
3. Kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas, seperti kaleng bekas, ban bekas, botol-botol pecah, dan lain-lain yang dapat menampung air hujan, agar tidak menjadi tempat berkembang biak nyamuk. Potongan bambu, tempurung kelapa, dan lain-lain agar dibakar bersama sampah lainnya.
4. Tutuplah lubang-lubang pagar pada pagar bambu dengan tanah atau adukan semen.
5. Lipatlah pakaian/kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak hinggap disitu.
6. Untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin atau sulit dikuras, taburkan bubuk ABATE ke dalam genangan air tersebut untuk membunuh jentik-jentik nyamuk.

Ulangi hal ini setiap 2-3 bulan sekali. Cara Memberantas Nyamuk Aedes aegypti :

Ada banyak cara untuk memberantas nyamuk Aedes aegypti, antara lain dengan cara:
1. Penyemprotan dengan menggunakan zat kimia
2. Pengasapan dengan insektisida
3. Memutus daur hidup nyamuk dengan menggunakan ovitrap dan memberi ikan cupang di tempat penampungan air.
Untuk memberantas jentik-jentik nyamuk dapat menggunakan serbuk ABATE, dengan komposisi takaran sebagai berikut: Untuk 10 liter air cukup dengan 1 gram serbuk ABATE
Bila memerlukan ABATE kurang dari 10 gram, maka dapat dilakukan sebagai berikut:
- Ambil 1 sendok makan ABATE dan tuangkan pada selembar kertas
- Lalu bagilah ABATE menjadi 2, 3, atau 4 bagian sesuai dengan takaran yang dibutuhkan
Setelah dibubuhkan ABATE maka:
a. Selama 3 bulan bubuk ABATE dalam air tersebut mampu membunuh jentik Aedes aegypti
b. Selama 3 bulan bila tempat penampungan air tersebut akan dibersihkan/diganti airnya, hendaknya jangan menyikat bagian dalam dinding tempat penampungan air tersebut
c. Air yang telah dibubuhi ABATE dengan takaran yang benar, tidak membahayakan dan tetap aman bila air tersebut diminum.

DENGUE ENCHEPHALITIS

Kebanayakan flavivirus penyebab gejala demam atau demam berdarah kadang-kadang menyebabkan gejala neurologis karena pada dasarnya semua flavivirus bersifat neurotropik, khususnya pada binatang pengerat.
Spektrum patogenesis flavivirus neurotropik dapat dibagi atas:
i. Enchephalitis fatal yang biasanya didahului oleh viremia dan replikasi virus ekstraneural yang hebat.
ii. Enchephalitis subklinis yang biasanya didahului viremia ringan dan infeksi otak lambat disertai kerusakan otak ringan.
iii. Infeksi asimptomatik yang ditandai oleh hampir tidak adanya viremia, sangat terbatasnya replikasi ekstraneural serta tidak adanya neuroinvasi.
iv. Infeksi persisten.
Infeksi flavivirus pada manusia biasanya bersifat subklinis. Infeksi oleh virus West Nile dan Kyasanur Forrest pada daerah hiperendemik, biasanya menyebabkan penyakit ringan dan terutama menyerang anak, sedangkan kelompok dewasa banyak yang kebal. Pada daerah yang tidak endemik, bentuk epidemi pada semua kelompok umur dapat terjadi. Dalam hal ini, beratnya penyakit berkolerasi dengan umur penderita. Pada usia muda, manifestasinya mirip demam dengue, sedangkan pada usia lebih tua dapat terjadi meningoenchephalitis. Sementara Enchephalitis akibat virus Japanese Enchephalitis bersifat bimodus atau prevalensi penyakit mempunyai dua puncak, yaitu pada anak-anak dan orang tua.
Selain oleh faktor umur, manifestasi sindroma klinis mungkin juga dipengaruhi faktor lain. Pada binatang percobaan, Enchephalitis oleh virus Japanese Enchephalitis dipermudah oleh adanya infeksi oleh virus herpes simplex, cacing Trichinella spiralis, larva migrans ataupun dari berbagai logam berat seperti arsen, timbal, dan kadmium. Sedangkan pada manusia, asosiasi yang jelas diperlihatkan oleh diabetes mellitus, hipertensi, alkoholisme, dan penyakit bronkopulmoner kronik.

PROGNOSIS
Penyakit Enchephalitis disebarkan oleh gigitan nyamuk. Segera setelah masuk melalui gigitan vektor, virus berkembang biak pada tempat inokulasi dan sebagian lagi masuk ke sirkulasi menimbulkan viremia pertama. Viremia pertama ini sangat ringan dan sebentar. Setelah virus berkembang biak, sebagian virus dilepaskan dan masuk ke sirkulasi menyebabkan viremia ke dua yang bersamaan dengan kejadian tersebarnya infeksi di jaringan ekstraneural.
Tempat virus terutama berkembang biak di jaringan ekstraneural tidak diketahui dengan pasti. Dari berbagai penelitian pada binatang percobaan diketahui bahwa antigen virus dapat ditemukan pada jaringan otot, tulang, retikuloendotel, dan banyak jaringan lain. Pada manusia telah dilaporkan adanya miositis pada kasus enchephalitis oleh virus West Nile dan Japanese Enchephalitis. Juga ditemukan tiroiditis pada kasus infeksi oleh Sint Louis Enchephalitis dan pankreatitis oleh virus West Nile.
Pada manusia, kronologi timbulnya kekebalan humoral dan seluler tidak diketahui secara pasti. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingginya kadar antibodi netralisasi berkorelasi dengan beratnya gejala. Antibodi dalam kasus Enchephalitis ternyata lebih tinggi daripada antibodi pada kasus subklinis. Antibodi juga dapat dideteksi pada cairan cerebospinal. Dalam hal infeksi dalam kasus Japanese Enchephalitis, beberapa data kekebalan dapat diringkas bebagai berikut:
i. Infeksi subklinis tidak ditandai oleh timbulnya antibodi dalam cairan cerebrospinal
ii. Infeksi Japanese Enchephalitis yang fatal ditandai oleh tidak adanya atau lambatnya pembentukan antibodi baik dalam serum ataupun dalam cairan cerebospinal
iii. Antibodi lebih nyata terjadi pada kasus dengan gejala Enchephalitis nyata tetapi tidak fatal
Dengan gejala yang timbul tergantung pada patologi yang terjadi pada susunan saraf pusat, ini sangat berkaitan erat dengan derjat replikasi virus dan proses imunopatologi. Data lapangan pada infeksi virus Japanese Enchephalitis menunjukkan bahwa antibodi timbul lebih lambat pada kasus fatal dibandingkan pada kasus tidak fatal.
Faktor yang mempengaruhi prognosis JE :
1. Umur
Pada anak-anak akan diperoleh gejala sisa yang lebih sering dan lebih banyak ragamnya daripada orang dewasa
2. Gejala klinik
Gejala sisa yang timbul sangat erat kaitannya dengan berat-ringannya manifestasi klinis yang muncul pada stadium akut. Demam tinggi yang berlangsung lama, kejang yang hebat dan sering, depresi pernapasan yang timbul dini akan mengakibatkan prognosis buruk. Gejala sisa dapat berupa gangguan mental, emosi yang labil, koreoatetosis, parkinson, tremor, gangguan bicara, paresis, posisi deserebrasi, skizoprenia, paralisis, dan retardasi mental.
3. Hasil pemeriksaan cairan serebro spinal
Jika terdapat kadar protein yang cukup tinggi pada CSS, prognosisnya kurang baik.

JAPANESE ENCHEPHALITIS

Japanese Enchephalitis (JE) adalah penyakit yang disebabkan oleh flavivirus dan disebarkan oleh nyamuk. Penyakit ini menyerang susunan saraf pusat otak (otak, spinalis, dan meninges) yang disebabkan oleh Japanese Enchephalitis virus (JEV) yang ditularkan dari binatang melalui gigitan nyamuk. Di Jepang, JEV pertama kali diisolasi dari jaringan otak kasus JE yang meninggal pada tahun 1935. Kemudian tahun 1938 JEV dapat diisolasi dari nyamuk Culex tritaeniorhynchus yang bertindak sebagai vektor utama dalam penularan JE.

Japanese Encephalitis Virus nyamuk Culex tritaeniorhynchus

Penyakit ini menyebar dari Jepang ke Korea, Cina, Filipina, dan terus ke negara Asia lainnya sampai Indonesia. JE baru dapat diisolasi di Indonesia tahun 1971 dari nyamuk Culex, kemudian dari nyamuk anopheles, sedangkan diagnosis JE baru dapat ditegakkan pada tahun 1981 berdasarkan kriteria WHO dan pemeriksaan IAHA (Immune Adherence Hemaglutination). Diagnosis ditegakkan berdasakan atas gejaa klinis, pemeriksaan laboratorium dari spesimen serum dan cairan cerebrospinal pada stadium akut dan konvalessens dengan pemakaian ELISA dari 49 kasus yang dicurigai menderita Enchephalitis, ternyata 40,82% yang positif menderita JE.
Nyamuk Culex bersifat zoofilik, yaitu lebih menyukai binatang sebagai mangsanya sehingga JEV pada umumnya menyerang binatang, hanya secara kebetulan dapat menyerang manusia terutama apabila dalam keadaan densitas culex yang sangat padat. Tidak semua manusia yang digigit culex infektif menunjukkan gejala klinis Enchephalitis. Dari hasil penelitian di Jepang menunjukkan gejala klinis Enchephalitis dari tiap 500-1000 anak yang menderita infeksi JEV yang asimptomatk. Data lain mendapatkan hanya 1 dari 300 orang terkena infeksi JEV berkembang menjadi Enchephalitis dan dari kasus tersbut20-40% meninggal. Jadi, cara penularannya adalah dari nyamuk pada manusia yang rentan. Hewan adalah reservoir penting bagi penyakit zoonosis sedangkan manusia hanya dapat terinfeksi secara insidental dan bukan merupakan vektor yang penting. Reservoir utama penyakit Enchephalitis adalah babi dan vektornya adalah nyamuk culex. Binatang lainnya diantaranya sapi, kuda, kerbau, kambing, tikus, burung, kera, ayam, dan kucing. Virus in jarang menyebabkan penyakit pada binatang kecuali jika langsung disuntikkan pada susunan saraf pusat, bahkan cara ini dapat menimbulkan kematian pada vertebrata seperti kera, kuda, babi, dan tikus. Arthopoda yang bertindak sebagai vektor adalah nyamuk culex, anopheles, dan aedes. Vektor yang sangat efisien menularkan penyakit adalah Culex tritaeniorhynchus, Culex gelidus, dan Culex fuschopheles. Vektor yang efisien adalah Culex pipiens pallens. Virus ini dapat berkenbangbiak dalam jaringan Arthropoda tanpa menimbulkan penyakit dan menderita seumur hidup setelah menghisap darah vertebrata yang menderita viremia.

Siklus hidup Japanese Encephalitis virus

EPIDEMIOLOGI
Japanese Enchephalitis pertama kali diketahui di Jepang secara klinis pada tahun 1871, kemudian tahun 1924 terjadi epidemik yang hebat sehingga angka kematian mencapai 65% dari 6125 kasus. Epidemic yang hebat terjadi pada tahun 1935 dan 1948. Setelah itu, dari tahun 1968 tidak lagi pernah timbul epidemik meskipun kasus sporadik masih tetap ada sepanjang tahun. Dari Jepang penyakit ini menyebar ke Korea yang ditemukan pada tahun 1926. Pada tahun 1949 terjadi epidemik tercatat 5616 kasus dengan angka kematian 48,56%. Dari tahun 1949 sampai tahun 1958 terjadi epidemik yang lebih hebat dari sebelumnya, tercatat 6897 kasus dengan angka kematian 31,56%. Setelah 10 tahun menurun dan berfluktuasi namun tahun 1982 kembali menunjukkan peningkatan kasus yang tajam. Insiden JE sangat meningkat pada tahun 1966 dengan dilaporkan kasus sebanyak 40000 orang. Negara-negara yang pernah terjadi epidemiologi JE adalah Jepang, Korea, Cina, India, Thailand, Taiwan, Indonesia, Srilanka, Bangladesh, Kamboja, Vietnam, Malaysia, Singapura, dan Filipina.

Distribusi geografis Japanese Encephalitis

ETIOLOGI
Dahulu flaviviridae digolongkan sebagai genus dalam family Togaviridae, yaitu Flavivirus. Ternyata kemudian sejak tahun 1984 dapat diidentifikasi bahwa beberapa sifat flavivirus berbeda dengan Togavirus dalam hal ukuran, morfogenesis, dan struktur genom. Oleh karena itu, flavivirus dikelompokkan sendiri sebagai famili sendiri, yaitu flaviviridae. JE disebabkan oleh JEV, termasuk dalam Arbovirus grup B, genus Flavivirus, famili flaviviridae yang mempunyai sifat sferis, diameternya 40-60 nm, inti virion terdiri atas asam ribonukleat (RNA) rantai tunggal yang bergabung dengan protein menjadi nukleoprotein. Terdapat kapsid sebagai pelindung inti virion. Kapsid terdiri dari polipetida yang tersusun simetri isokahedral, yaitu bentuk tata ruang yang dibatasi oleh 20 segi sama sisi, mempunyai aksis rotasi berganda. Di luar kapsid terdapat selubung. Virus relatif stabil terhadap demam, entan terhadap pengaruh desinfekan, deterjen, pelarut lemak dan enzim proteolitik. Infektivitasnya paling stabil pada pH 7-9, namun dapat diinaktifkan oleh radiasi gelombang elektromagnetik, eter, dan natrium deoksikolat. JEV berkembang biak dalam sel hidup yaitu nukleus dan sitoplasma. Setelah adanya infeksi alamiah pada babi dan kuda, biasanya menimbulkan viremia tetapi tidak menimbulkan gejala klinis, kemudian diikuti oleh pembentukan neutralizing dan complement fixing antibodi, tetapi hanya sedikit kuda yang mati karena Enchephalitis.
JE termasuk penyakit zoonosis yang disebabkan oleh kelompok arbovirus yang bersifat arthropod borne dan berasal dari genus Flavoviridae. Di Indonesia, JEV diisolasi tahun 1997 dari nyamuk Culex dan nyamuk Anopheles. Pada tahun 1972, JEV pernah diisolasi dari babi di Kapuk. Di Asia, kasus JE banyak ditemukan di India, Nepal, Srilanka, dan Thailand. Di rumah sakit Sanglah, Bali, dalam kurun waktu 1990-1992, ditemukan 57,7% dari semua spesimen darah dan CSS penderita encephalitis adalah golongan JE.

PATOGENESIS
Segera setelah Culex menggigit mangsa yang rentan virus menuju sistem getah bening sekitar tempat gigitan nyamuk (kelenjar regional) dan berkembang biak kemudian masuk ke peredaran darah menimbulkan viremia pertama. Viremia ini sangat ringan dan sebentar. Lewat aliran darah virus menyebar ke berbagai organ tubuh seperti susunan saraf pusat dan organ ekstraneural, di dalam organ ekstraneural inilah virus berkembang biak, tetapi organ-organ yang pasti belum diketahui. Virus lalu dilepaskan dan masuk ke peredaran darah menyebabkan viremia ke dua yang bersamaan dengan infeksi di jaringan dan menimbulkan gejala penyakit sistemik.
Cara yang pasti tentang kemampuan virus menembus daerah sawar darah otak tidak diketahui, namun diduga setelah terjadinya viremia, virus mampu berkembang biak pada sel endotel sehingga dapat menembus sawar darah otak. Setelah mencapai jaringan susunan saraf pusat, virus berkembang biak dalam sel dengan cepat. Sebagai akibat infeksi oleh virus maka permeabilitas sel neuron, glia, dan endotel meningkat yang menyebabkan cairan di luar sel mudah masuk ke dalam sel sehingga timbullah edema sitotoksik. Adanya edema dan kerusakan susunan saraf pusat ini memberikan manifestasi berupa Enchephalitis.
Di sisi lain JEV sebagai virus yang tergolong sebagai virus neurotropik mungkin dapat menimbulkan kerusakan jaringan saraf dengan jalan seperti apa yang terjadi pada virus neurotropik lainnya, yaitu setelah masuknya virus ke tubuh manusia, yaitu terutama setelah viremia ke dua, tubuh manusia mulai membentuk antibodi antivirus. Antibodi ini bereaksi dengan antigen membentuk kompleks antigen antibodi yang beredar dalam darah dan masuk ke susunan saraf pusat. Di susunan saraf pusat menimbulkan proses inflamasi dengan akibat timbulnya edema dan selanjutnya terjadi anoksia, yang pada akhirnya terjadi kematian sel susunan saraf pusat yang lebih luas.

Spektrum patogenesis JEV berupa:
• Enchephalitis fatal yang biasanya didahului oleh viremia dan berkembang biak pada ekstraneural yang hebat
• Enchephalitis subklinis yang biasanya didahului viremia ringan, infeksi otak yang lambat dan kerusakan otak yang ringan
• Infeksi asimptomatik yang ditandai oleh tidak adanya viremia, sangat terbatasnya replikasi ekstraneural serta tidak adanya neuroinvasi
• Infeksi persisten

MANIFESTASI KLINIK
Gejala klinis JE bervariasi bergantung dari berat ringannya kelainan susunan saraf pusat, umur, dan lain-lain. Spekrum penyakit dapat berupa hanya demam, nyeri kepala, meningitis aseptic, dan meningoensefaliis. Masa inkubasi 4-14 hari.
 Stadium prodromal
Terjadinya penyakit ini agak cepat. Stadium prodromal berlangsung 2-4 hari dimulai dari keluhan sampai timbulnya gejala terserangnya susunan saraf pusat. Gejala yang sangan dominan adalah demam, nyeri kepala, dan menggigil. Gejala lain berupa malaise, anoreksia, keluhan dari traktus respiratorius seperti batuk, piek, dan keluhan dari gastrointestinal seperti mual, muntah, dan nyeri di bagan epigastrium. Nyeri kepala dirasakan di dahi atau di seluruh kepala, biasanya nyeri yang hebat da tidak bias dihilangkan dengan pemberian analgesik. Demam selalu ada dan tidak bisa diturunkan dengan pemberian obat antipiretik
 Stadium akut
Gejala tekanan intrakranial meninggi berupa nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran dariapatis sampai koma. Infeksi meninges berupa kuduk kaku, biasanya 1-3 hari setelah sakit. Demam tetap tinggi, kontinu dan lamanya demam dari permulaan mulai penyakit berlangsung 7-8 hari. Otot kaku dan ada juga kelemahan otot. Kelemahan otot yang menyeluruh timbul pada minggu ke-2 dan minggu ke-3. Kelemahan otot yang luas dan hebat memerlukan istirahat yang lama sampai kebanyakan gejala yang lain reda. Muka seperti topeng, tanpa ekspresi muka, ataksia, tremor kasar, gerakan-gerakan tidak sadar, kelainan saraf sentral, paresis, reflex deep tendon meningkat atau menurun, dan refleks patologis babinsky positif. Berat badan menurun disertai dehidrasi. Pada kasus ringan permulaan penyakit perlahan-lahan, demam tidak tinggi, nyeri kepala ringan. Demam akan hilang pada hari ke-6 atau hari ke-7 dan kelainan neurologik sembuh pada akhir minggu ke dua setelah mulainya penyakit. Pada kasus yang berat gejala penyakit sangat akut, kejang menyerupai epilepsi, hiperpireksia, kelainan neurologik yang progresif, penyulit kardiorespirasi dan koma diakhiri kematian pada hari ke-7 dan ke-10, atau pasien hidup dan membaik dalam jangk waktu yang lama, kadang-kadang terkena penyulit infeksi bakteri dan meninggalkan gejala sisa yang permanen.
 Stadium Konvalessens
Stadium ini dimulai pada saat menghilangnya inflamasi yaitu pada suhu mulai kembali normal. Gejala neurologik bisa menetap dan cenderung membaik. Apabila penyakit JE berat dan berlangsung lama maka penyembuhan berlangsung lambat, tidak jarang sisa gangguan neurologik berlangsung lama. Pasien menjadi kurus dan kurang gizi. Gejala sisa yang sering dijumpai adalah gangguan mental berupa emosi yang tidak stabil, paralisis upper, dan lower motor neuon afasia dan psikosis organik jarang dijumpai

DIAGNOSIS
Seperti pada diagnosis penyakit lain, diagnosis penyakit Japanese Encephalitis (JE) ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan hasil pemeriksaan laboratorium.
1. Anamnesis yang mendukung kemungkinan adanya infeksi oleh JE virus (JEV) :
- Penderita (khususnya anak-anak) tinggal di daerah yang memungkinkan siklus JEV berlangsung dengan baik, seperti daerah dengan kepadatan nyamuk Culex yang tinggi, peternakan babi, kerbau, dan sapi
- Penderita tinggal di daerah endemis JE
- Pada penderita muncul gejala-gejala sebagai berikut : demam tinggi, nyeri kepala hebat, disertai kejang

2. Gejala klinis yang mendukung diagnosis JE :
- Keluhan dini berupa demam, sakit kepala, mual, muntah, lemas, kesadaran menurun, dan gerakan abnormal (tremor hingga kejang).
- Gejala yang timbul 3-5 hari kemudian berupa kekakuan otot, koma, pernapasan yang abnormal, dehidrasi, dan penurunan berat badan.
- Gejala lain yang menyertai : refleks tendon meningkat, paresis, suara pelan dan parau.

3. Berdasarkan kriteria WHO (1979) yang dikutip dari Lubis, seleksi kasus JE meliputi :
- Demam lebih dari 380C
- Gejala rangsang korteks
- Gejala kesadaran
- Gangguan saraf otak
- Gejala piramidal dan ekstra piramidal
- Cairan otak jernih, protein positif, glukosa < 100 mg/dl

4. Pemeriksaan Laboratorium
Spesimen yang diperiksa terutama adalah darah, cairan serebrospinal (CSS), dan jaringan otak. Dari hasil pemeriksaan darah akan didapat hasil berupa laju endap darah meningkat dan leukositosis ringan, rata-rata 13.000/ml, polimorfnuklear lebih banyak dari mononuklear. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal, CSS tampak lebih jernih sampai opalesens, tergantung dari jumlah leukosit, pleositosis bervariasi antara 20-5.000/ml. Pada beberapa hari pertama tampak neutrofil dan limfosit, tetapi setelah itu, limfosit akan lebih dominan, kadar glukosa normal atau meningkat, sedangkan kadar protein 50-100 mg/dl.

5. Isolasi Virus
Isolasi JEV jarang didapat dari darah dan cairan serebrospinal, tetapi lebih sering diambil dari jaringan otak. Dari darah, JEV dapat diisolasi selama stadium akut, sedangkan dari CSS virus dapat diisolasi pada permulaan encephalitis. Pada kasus penderita JE yang meninggal pada minggu pertama setelah terinfeksi JEV, saat otopsi didapatkan jaringan otak yang masih segar karena JEV belum menyebar sampai ke jaringan otak melainkan masih beredar dalam darah. Spesimen jaringan otak diinokulasikan intraserebral pada mencit yang baru lahir dan kemudian harus diidentifikasikan dengan uji serologis dengan anti serum yang telah diketahui. Isolasi JEV untuk kepentingan diagnosis kurang praktis dan biasanya dikerjakan untuk kepentingan penelitian.

6. Pemeriksaan Serologis
- Immune Adherence Hemaglutination (IAHA)
Spesimen serum akut dan konvalesens dapat dikerjakan untuk uji IAHA. Uji IAHA dikatakan positif jika terdapat peningkatan titer antibodi 4 kali atau lebih.
- Uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI) merupakan uji spesimen serum akut dan konvalesens. Uji HI dikatakan positif jika titer antibodi serum akut 1/20 atau lebih sedangkan pada spesimen konvalesens meningkat 4 kali atau lebih.

Teknik konvensional lainnya seperti immunofluorecent antibody (IFA) dan complement fixation (CF) juga memakai kriteria penilaian seperti di atas. Uji-uji serologis tersebut dapat digunakan untuk membuat diagnosis penyakit JE di daerah endemik, tetapi prosedur pelaksanaan metode-metode tersebut harus dilakukan dengan hati-hati karena infeksi dengue atau Flavivirus lainnya dapat menimbulkan respon serologis reaksi silang terhadap antigen JEV.
Untuk menegakkan diagnosis JE di daerah endemis infeksi dengue, Innis melakukan uji serologis terhadap serum dan CSS dengan enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Spesimen serum dan CSS baik yang akut maupun kronik diperiksa kadar IgM anti dengue, IgG anti dengue, IgM anti JE, dan IgG anti JE. Hasil dikatakan positif jika lebih besar dari 40 unit. Hasil dari 4 uji serologis tersebut kemudian dibandingkan. Hasil rata-rata IgM anti dengue dibandingkan dengan IgM anti JE, jika hasilnya lebih besar atau sama dengan satu, berarti positif terserang infeksi dengue, sedangkan jika hasilnya lebih kecil atau sama dengan satu, berarti positif terhadap infeksi JE.
Cairan Serebrospinal yang terinfeksi JEV

7. Diagnosis Banding
Manifestasi klinik JE dapat pula ditemukan pada penyakit lain, terutama yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat, yaitu malaria serebral, meningitis bakteri, meningitis aseptic, kejang, demam, encephalitis oleh Flavivirus lain, rabies, sindrom Reye, dan ensefalopati toksik.

PENGOBATAN
1. Pengobatan Simtompmatik
a. Menghentikan kejang
Pada saat terjadi kejang, secepatnya diatasi dengan pemberian diazepam intravena, dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan dosis maksimal :
- Anak yang berumur kurang dari 5 tahun diberikan 5 mg
- Anak 5-10 tahun diberikan 7,5 mg
- Anak berusia lebih dari 10 tahun diberikan 10 mg
Kecepatan pemberian :1 mg/menit. Bila kejang tetap berlanjut, dosis di atas dapat diulangi sekali lagi setelah 15 menit. Bila tidak tersedia diazepam intravena atau kesulitan untuk menginjeksikan diazepam secara intravena, dapat diberikan diazepam per rektal berupa rektiol dalam kemasan 5 mg dan 10 mg dengan ketentuan dosis sama seperti diazepam intravena.

Bila kejang sudah berhenti, pengobatan dilanjutkan dengan pemberian fenobarbital per oral 5 mg/kgBB/kali dibagi dalam 2 dosis. Bila sebelumnya pasien menunjukkan kejang lama atau status konvulsi, setelah berhasil menghentikan kejang, secepatnya diberikan bolus fenobarbital intramuskular. Sebagai dosis awal : 50 mg untuk anak berumur 1 bulan- 1 tahun dan 75 mg untuk anak yang berumur lebih dari 1 tahun, disusul dengan pemberian fenobarbital oral 4 jam kemudian. Sebagai dosis rumatan 8 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari, selanjutnya diberikan 4-5 mg/kgBB/hari.

b. Menurunkan demam
Di samping menghentikan kejang, demam harus segera diturunkan karena adanya demam dapat mempersulit penghentian kejang. Untuk menurunkan demam dapat dilakukan :
- Pemberian obat antipiretik, seperti parasetamol dan aspirin
- Suportif, yaitu dengan istirahat dan kompres. Aktivitas otot akan meningkatkan metabolisme. Metabolisme yang tinggi akan meningkatkan suhu tubuh. Dengan demikian, tinggi rendahnya suhu tubuh sangat dipengaruhi oleh aktivitas otot. Istirahat akan mengurangi aktivitas otot dan metabolisme tubuh sehingga suhu tubuh pun akan berkurang. Kompres hangat bertujuan untuk membantu pengeluaran panas terutama melalui paru dan kulit. Pengeluaran panas melalui kulit dapat dilakukan melalui cara konduksi, konveksi, dan penguapan air melalui kelenjar keringat. Kompres dengan alkohol kurang dianjurkan karena anak-anak dapat menghisap uap alkohol sehingga dikhawatirkan dapat memicu depresi susunan saraf pusat. Berikut contoh sediaan antipiretik:

2. Mencegah dan mengobati tekanan intrakranial yang meningkat
a. Mengurangi edema otak
Pemberian deksametason intravena dengan dosis tinggi 1 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis diberikan beberapa hari dan diturunkan secara perlahan bila tekanan intrakranial mulai menurun. Di samping itu, deksametason dapat memperbaiki integritas membran sel. Obat lain yang dapat menurunkan tekanan intrakranial adalah manitol hipertonik 20 % dengan dosis 0,25-1 g/kgBB melalui infus intravena selama 10-30 menit, dapat diulangi tiap 4-6 jam. Obat ini dapat menyebabkan darah menjadi lebih hipertonik dibandingkan cairan ekstravaskular (yang menyebabkan edema) sehingga cairan ekstravaskular tersebut tertarik ke dalam pembuluh darah otak. Untuk meningkatkan aliran darah pada pembuluh darah balik, anak ditidurkan setengah duduk dalam posisi netral dengan kepala lebih tinggi 20-300 sehingga terjadi penurunan tekanan intrakranial.

b. Mempertahankan fungsi metabolisme otak
Mempertahankan fungsi metabolisme otak dengan cara pemberian cairan yang mengandung glukosa 10% sehingga kadar gula darah menjadi normal (100-150 mg/dl). Hindari peningkatan metabolisme otak sehingga tidak terjadi hipertermia dan kejang.

3. Pengobatan penunjang
a. Perawatan jalan napas
Perawatan jalan napas terutama pada saat serangan kejang, anak diletakkan pada posisi miring ke arah kanan dengan posisi kepala lebih rendah 200 dari badan untuk menghindari terjadinya aspirasi lendir atau muntah. Bebaskan jalan napas, pakaian dilonggarkan (bila perlu dilepaskan). Hisap lendir atau bersihkan mulut dari lendir. Hindari gigitan lidah dengan cara menaruh spatel lidah atau sapu tangan di antara gigi. Perawatan pernapasan dapat dilakukan dengan memperhatikan pernapasan supaya tetap teratur. Bila terdapat kegagalan pernapasan, minimal kita dapat melakukan pernapasan buatan dan jika memungkinkan dapat dilakukan intubasi endotrakeal dan pernapasan dibantu dengan ventilator mekanik. Selama melakukan perawatan jalan napas, pemberian oksigen mutlak dibutuhkan.

b. Perawatan sistem kardiovaskular
Perawatan ini bertujuan untuk mengetahui adanya kegagalan kardiovaskular. Secara rutin dan seksama diperiksa frekuensi nadi, pengisian nadi, tekanan darah, dan keadaan kulit terutama pada ekstremitas atas dan bawah (tangan dan kaki). Bila terdapat tanda-tanda syok perlu segera diatasi.

c. Pemberian cairan intravena
Hal ini bertujuan untuk mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Pemberian jumlah cairan harus ketat mengingat adanya peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya hipokalsemia dan gangguan elektrolit lainnya.

d. Pemberian antibiotik
Antibiotik tetap diberikan untuk menghindari kemungkinan terjadinya meningitis bakterialis. Dalam kondisi kesadaran yang menurun, lebih-lebih dalam keadaan koma, ampisilin tetap diberikan untuk mencegah infeksi sekunder oleh bakteri. Hingga saat ini anti virus JE belum ditemukan.

PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
Pencegahan dan pemberantasan Japanese Encephalitis ditujukan terhadap manusia, vektor nyamuk Culex beserta larvanya, dan reservoir (baik babi, unggas, maupun beberapa mamalia lainnya).
1. Pemberian imunisasi
Terdapat 2 jenis vaksin JE :
a. Vaksin yang terdiri dari virus yang telah dilemahkan. Vaksin ini dibuat antara lain dari biakan sel ginjal hamster. Berdasarkan hasil uji coba klinis pada manusia, vaksin tersebut terbukti cukup efektif dan aman. Pemberian vaksin pada anak yang berusia kurang dari 1 tahun dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
- Pertama kali diberikan 2 dosis vaksin yang diinaktifkan.
- Setahun kemudian barulah diberikan vaksin (virus hidup yang dilemahkan).
- Dua tahun kemudian (dihitung dari waktu pertama kali memberikan imunisasi) diberikan vaksinasi ulangan.
- Selanjutnya, setiap 3 tahun diberikan vaksin hidup yang dilemahkan.
Vaksin JE telah secara rutin diberikan di Jepang dan China.

Vaksin Japanese Encephalitis

b. Vaksin yang terdiri dari virus mati (inactivated mouse brain vaccine). Suspensi vaksin dibuat dari jaringan otak tikus yang diinokulasikan dengan JEV galur Nikamaya. Vaksin ini telah dipergunakan di Jepang, Thailand, Taiwan, dan India. Imunisasi dasar, dosis, dan cara pemberiannya dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
- Pada anak yang berumur kurang dari 3 tahun:
Imunisasi pertama diberikan 0,5 ml per subkutan. Imunisasi kedua diberikan dosis dan cara yang sama dengan imunisasi pertama dengan interval 1-2 minggu dari imunisasi pertama. Imunisasi ketiga, dosis dan cara pemberiannya sama dengan imunisasi pertama dengan interval 1 tahun dari imunisasi pertama.
- Pada anak yang berumur lebih dari 3 tahun :
Cara dan interval pemberian vaksin sama dengan pada anak yang berumur kurang dari 3 tahun, hanya dosisnya yang berbeda, yaitu :
• 1 ml untuk masing-masing imunisasi
• Imunisasi ulangan diberikan dengan dosis 1 ml per subkutan
• Imunisasi booster diberikan tiap 3-4 tahun.

2. Menghindarkan manusia dari gigitan nyamuk Culex
Nyamuk Culex menggigit manusia mulai menjelang malam hari sampai keesokan paginya. Oleh karena itu, dianjurkan untuk tidur menggunakan kelambu, repellent baik dalam bentuk cairan ataupun krim yang dioleskan pada bagian tubuh manusia yang terbuka, atau memakai obat pembasmi nyamuk.

3. Membasmi vektor nyamuk Culex beserta larvanya
a. Nyamuk Culex
- Membasmi nyamuk dengan cara konvensional, yaitu melakukan penyemprotan dengan insektisida. Insektisida yang mempunyai efek residu, seperti DDT, malation, dan fenitrotion perlu dipertimbangkan cara, dosis, dan interval penyemprotannya supaya tidak mencemari lingkungan.
- Penyemprotan ruangan (space spraying) meliputi pelaksanaan fogging dan ULV (Ultra Low Volume). Insektisida yang digunakan pada umumnya merupakan golongan organofosfat dan dipilih yang benar-benar suseptible terhadap populasi nyamuk Culex menurut penelitian. Pelaksanaan fogging dan ULV dilakukan pada saat aktivitas vektor nyamuk memuncak, yaitu pada malam hari.
b. Larva
Irigasi pertanian untuk penanaman padi atau tanaman lainnya dapat meningkatkan perkembangbiakan nyamuk Culex sehingga kepadatan populasi nyamuk akan bertambah. Oleh karena itu, diperlukan suatu mekanisme pengaturan pengaliran/irigasi air sehingga larva yang terbentuk akan mati. Penggunaan larvasida, seperti fenitrotion 1% dengan dosis 30 kg/ha dan fention 0,01-0,04 kg/ha terbukti efektif membunuh larva nyamuk Culex.

4. Pemutusan siklus hidup JEV
Babi merupakan reservoir yang baik dalam siklus hidup JEV sehingga babi memegang peranan yang penting dalam epidemiologi JE. Untuk memutuskan daur hidup JEV, peternakan babi sebaiknya dibangun jauh dari pemukiman penduduk. Di beberapa negara, seperti Jepang dan Cina, babi divaksinasi. Langkah tersebut terbukti sangat efetif dalam menekan kasus JE, hanya saja dari segi logistik dan ekonomi, program imunisasi hewan ternak dalam skala besar tersebut sangat tidak praktis.

About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s